Martes 14 de enero de 2025
Opinión

Opinión Dr. Juan Pablo Montiel: Seguros y clínicas en Venezuela, ¿Negocio o salud?

En Venezuela, la relación entre las clínicas privadas y los seguros médicos que operan como empresas vinculadas o de los…

Opinión Dr. Juan Pablo Montiel: Seguros y clínicas en Venezuela, ¿Negocio o salud?
Seguros y clínicas en Venezuela: ¿Negocio o salud?
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En Venezuela, la relación entre las clínicas privadas y los seguros médicos que operan como empresas vinculadas o de los mismos propietarios plantea serias preocupaciones. Estas aseguradoras, que ofrecen coberturas aparentemente amplias y atractivas, como hospitalización, cuidados intensivos y tratamientos de emergencia, a menudo aseguran el pago de las pólizas y promueven su uso en circunstancias ideales. Sin embargo, cuando el asegurado realmente necesita hacer uso continuo de la cobertura, comienzan a surgir excusas y obstáculos para evitar cumplir con lo ofrecido al momento de la contratación.

La realidad de las prácticas actuales

Un patrón común es que, al inicio, el seguro opera con normalidad: la clínica cubre emergencias menores y consultas. Sin embargo, cuando el asegurado enfrenta una situación que demanda una cobertura significativa y ha consumido parte de su límite asegurado, comienzan a surgir excusas para negar los servicios.

Por ejemplo, si una póliza tiene un límite de cobertura de 20 mil o 30 mil dólares y el asegurado ha consumido 8 mil o 9 mil dólares en diversas atenciones, la aseguradora comienza a cuestionar cada solicitud médica. Se utilizan justificaciones ambiguas como:

                •             El paciente “no amerita hospitalización”.

                •             Se le diagnostica arbitrariamente una enfermedad excluida de la póliza, como COVID-19, sin una evaluación clara.

                •             La autorización “se encuentra en revisión” por tiempo indefinido.

Esto genera una situación crítica para el asegurado, quien, en medio de una emergencia médica, debe enfrentar no solo el problema de salud, sino también el estrés de no recibir el respaldo prometido por la aseguradora.

La necesidad de medidas regulatorias

Estas prácticas evidencian una supervisión insuficiente y la falta de mecanismos inmediatos para garantizar que los seguros y clínicas cumplan con las condiciones establecidas en las pólizas. Esto deja a los pacientes en una posición de vulnerabilidad, mientras las empresas priorizan sus intereses económicos por encima de su bienestar.

Es urgente que el Estado y los organismos competentes adopten medidas contundentes para abordar esta problemática. Algunas acciones necesarias incluyen:

                1.            Intervención inmediata: Establecer oficinas reguladoras de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora (SUDEASEG) dentro de las clínicas que operan con estos seguros, para garantizar atención rápida y justa.

                2.            Supervisión activa y sanciones: Realizar auditorías constantes a las aseguradoras y sancionar severamente a las empresas que nieguen cobertura sin justificación médica válida.

                3.            Transparencia en la evaluación médica: Obligar a las clínicas a contar con una segunda opinión médica externa antes de negar hospitalización o tratamientos esenciales.

                4.            Revisión de los contratos: Incorporar cláusulas que limiten la discrecionalidad de las aseguradoras y garanticen cobertura real y verificable para los asegurados.

El impacto en los pacientes y el sistema de salud

Estas prácticas no solo afectan directamente a los pacientes, sino que también erosionan la confianza en el sistema de salud privado. Los asegurados se ven desprotegidos en los momentos más críticos, enfrentando la incertidumbre sobre su salud y la presión económica de costear servicios médicos de emergencia por su cuenta.

Además, este tipo de abusos desalienta a las personas a adquirir seguros privados, ya que la falta de cumplimiento de las coberturas prometidas convierte a estas pólizas en un gasto inútil en lugar de una protección real.

El sistema de seguros debe ser reformado de manera urgente para garantizar que los asegurados reciban el respaldo prometido. Es crucial que el Estado y las instituciones actúen para devolver la confianza en los seguros privados, priorizando siempre la salud y la dignidad humana sobre los intereses comerciales.

Dr. Juan Pablo Montiel Almeida

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